启佑微课堂 | 超声引导下踝部腓深神经阻滞技术
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【启佑微课堂 | 踝关节和足部6】
超声引导下
踝部腓深神经阻滞技术
专/业/知/识 科/学/治/疗
前
言
踝关节（ankle joint），由胫骨、腓骨下端的关节面与距骨滑车构成，故又名距骨小腿关节。胫骨的下关节面及内、外踝关节面共同形成的“冂”形的关节窝，容纳距骨滑车（关节头），由于滑车关节面前宽后窄，当足背屈时，较宽的前部进入窝内，关节稳定；但在跖屈时，如走下坡路时滑车较窄的后部进入窝内，踝关节松动且能作侧方运动，此时踝关节容易发生扭伤，其中以内翻损伤最多见，因为外踝比内踝长而低，可阻止距骨过度外翻。
临床应用
超声引导下足踝部腓深神经阻滞是对踝和足部疼痛，治疗和诊断的一种工具。超声引导下腓深神经阻滞可以与腓神经阻滞或者腰丛阻滞一起对下肢远端手术进行外科镇痛。配合有局部麻醉的超声引导下腓深神经阻滞能够用来减轻急性疼痛，包括围手术期疼痛、脚踝或者足部骨折等下肢受损而引起的创伤性疼痛，以及在等待有效药物、外科和抑制增生的方式起效前的癌痛治疗。
根据解剖学基础，超声引导下对不同神经实施阻滞，可用于判断踝部或足部疼痛的原因及其程度，同时，如拟对腓深神经实施毁损术，此项技术也可用于作为判断预后的工具。当患者疼痛或者腓深神经有炎性因素存在时，配有局部麻醉药和激素的超声引导下腓深神经阻滞也可在该类患者中使用。在患有与糖尿病性神经病变有关的疼痛和运动障碍的患者中也使用配合有局部麻醉药和激素的超声引导下腓深神经阻滞。
在所有患有腓深神经功能障碍的患者中都应使用电生理检查以提供关于神经功能的神经解剖学和神经生理学的情况。核磁共振成像和沿着腓深神经的超声下成像在确定腓神经危害的原因上都十分有用( 图1 )。
图1 / 三平面关节处的计算机断层扫描(CT) 和3D CT。
右踝的前后(A)和外侧(B)的图像表明
膝关节处的所有3个特征，
且在(C)冠状图像和(D)矢状图重建图像中，
以及在(E)和(F)3D CT重建图像中
( Reused from Greenspan A. Orthopedic Imaging: A Practical Approach. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wikins; 2011, with permission.)
相关解剖
腓深神经是坐骨神经中两个重要的分支中的一个，另一个为胫神经。腓深神经支配膝关节下端、小腿外侧以及后侧皮肤。腓深神经源于L4、L5和S1、S2神经根。在胭窝的上部区域神经分开走行，且沿外侧向腓骨头走行( 图2 )。
图2 / A: 腓总神经解剖图。
B: 臀肌内注射安全区域。
( Reused from Moore KL, Agur AMR. Essentia/ Clinical Anatomy. 2nd ed. Baltimore, MD: Lippincott Wiliams & Wikins; 2002, with permission.)
腓深神经会受到此处外部环境的影响，比如止血带等。腓总神经在经过由腓骨长肌和腓骨组成的通道中也会受到挤压，因为它在通道的侧面。在腓骨远端，神经分为腓浅神经和腓深神经。每一支都可能受到创伤，可通过单独的阻滞来进行诊断和治疗。
腓深神经继续向下走行，与胫动脉和静脉伴行，发出分支支配第1和第2脚趾附近区域皮肤( 图3 和图4 )。
图3 | 远端腓深神经解剖图。
注意神经与腓深静脉的关系
图4 / 远端腓深神经的支配分布
因此对麻醉师而言，进行局部麻醉是十分重要的。腓深神经对所有脚趾的伸展运动以及胫骨前肌进行神经支配。腓深神经从密集的踝关节浅表筋膜下区域穿过，该处容易患神经卡压综合征，即跗管综合征。
超声引导技术
超声引导下腓深神经阻滞时患者取平卧位，双手置于胸部，屈曲患侧下肢( 图5 )。
图5 / 超声引导下腓深神经阻滞的合适体位
用12ml无菌注射器抽取总量为4ml的局部麻醉药。如果认为有炎症因素存在，需要加入40～80mg长效类固醇激素。在内踝后横向放置线性高频超声探头( 图6 )。
图6 / 超声引导下腓深神经阻滞中，
横向超声探头放置位置
采用彩色多普勒可显示腓深神经上方的腓深动脉。按压超声探头，可压缩腓深动脉及腓深静脉( 图7 )。在腓深静脉下的是下腓深神经，呈现高回声区域图像( 图7 )。
图7 / 横向超声图像表明
胫动脉和静脉，
腓深神经在腓深静脉上方和外侧
用力按压超声探头，可使腓深静脉压缩变形帮助腓深神经的识别，它就在腓深静脉和动脉的下面( 图8 )。
图8 / 横向超声图像显示
胫前动脉和静脉与腓深神经的关系，
提示腓深神经在胫前静脉侧上方
也可以使用彩色多普勒来帮助识别腓深动脉和静脉( 图9 )，
图9 / 超声引导下踝部腓深神经阻滞时的进针位置：
平面内技术
当腓深神经在超声图像上能够得到识别时，开始消毒穿刺部皮肤，并在超声探头的中间放置一个1.5英寸、22G 穿刺针，使用平面外穿刺术进行穿刺，直到针尖到达腓深神经附近。当针尖抵达满意位置时，在仔细回抽后，在实时超声的引导下注入局部麻醉药和激素，以确认针尖在腓深神经的附近而不是神经实质内。注射时阻力应很小。在针尖位置得到确认后，将注射器内的剩余药物缓缓注入。接着移出穿刺针，无菌加压包扎，冰敷注射部位。
并发症
当进行腓深神经阻滞时，若无法准确定位，则会导致腓深神经阻滞失败或者导致针尖对腓深神经和/或腓深动脉和静脉的损伤。超声引导下腓深神经阻滞应当能显著性减少这一问题。 阻滞后可能会出现瘀斑以及血肿，应告知患者存在这些风险。对注射部位使用加压包扎和冰敷可以减少这些并发症的发生。
注意事项
成功进行超声引导下腓深神经阻滞的关键是熟悉超声解剖图像以及识别出腓深神经的能力。如果掌握了以上技术这些应不是问题。当进行超声引导下腓深神经阻滞时，出现任何严重的疼痛或阻力增加的情况，都可能提示针尖放置有误，且应当立即停止注射并重新调整穿刺针的位置。
推荐阅读
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科普时间
踝关节扭伤处理方法：
冷敷：冷毛巾放于患处/冰块放入塑料袋外敷
热敷：热毛巾放于患处，自我按摩
刚扭伤时，切忌用酒精、红花油或者膏药
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